各相关医疗机构、养老机构、居家上门护理服务机构：为满足长期护理保险参保人员的基本照护服务需求，现就开展长期护理保险护理服务机构遴选工作相关事项通知如下：一、申请条件（一）基本条件1.在我县具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备，二、申请材料1.《滨海县长期护理保险定点长护服务机构申请表》;2.《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》;3.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》,养老机构提供《设置养老机构备案回执》;4.经营场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料，照护服务区域设置示意图、照护床位张数证明(医疗机构、养老机构提供);5.工作人员名册，六、申请程序及流程（一）申请受理符合遴选条件的护理服务机构向所在辖区的医保经办机构递交《滨海县长期护理保险定点护理服务机构申请表》（附件1）《从业人员名册》（附件2），对申请机构的申报材料和信息、法定代表人、主要负责人或实际控制人、评估人员的信用状况等进行评估，对申请长护险定点服务的护理机构，附件：1﹒滨海县长期护理保险定点护理服务机构申请表2﹒从业人员名册3﹒滨海县长期护理保险护理服务机构验收评估表滨海县医疗保险基金管理中心2025年1月3日附件1滨海县长期护理保险定点照护机构申请表申请单位(盖章）申请时间填表说明一、该表填写要求字迹工整清楚，需一并提交：1．《滨海县长期护理保险定点长护服务机构申请表》，护理服务区域设置示意图、照护床位张数证明（医疗机构、养老机构提供），12．《滨海县长期护理保险定点护理服务机构验收评估表》中涉及的其它有关材料，附件1滨海县长期护理保险定点护理服务机构申请表单位名称单位地址是否基本医保定点医疗机构£是£否法定代表人联系电话负责人联系电话经营性质营利□非营利□申请类型£医疗机构£养老机构£居家上门护理服务机构自有□租赁□服务场所面积床位数张员工总数人管理人员人执业护士（师）人护理人员人医保参保人数人劳动合同签订人数人返聘或劳务协议人数人申请单位意见法人代表签字：单位（盖章）：年月日附件2从业人员名册序号姓名性别人员类型身份证号码职务（岗位）资格证照名称资格证照级别劳动合同(劳务协议)期限专职兼职12345678（不够填写，（提供人员相关资质等证明材料）5护理服务工作方案（10分）具有完善的护理服务、监督考核及满意度评价工作方案，医疗机构专职护理人员与照护床位之比不少于1:4的得10分，养老机构专职护理人员与照护床位之比不少于1:5的得10分。