自愿按《张家港市普惠性托育机构评估标准》提供托育服务，对照苏州市《0-3岁婴幼儿照托育服务质量评价指南》《张家港市普惠性托育机构评估标准》进行自评，申报机构需提供以下资料：张家港市社会办托育机构奖补申请报告、《张家港市社会办托育机构建设补助申报审核表（2024年度）》《张家港市社会办托育机构运营补助申报审核表》《张家港市婴幼儿托育服务年度质量评价申请表》《张家港市普惠性托育服务评价表》，附件：1.张家港市社会办托育机构建设补助申报审核表（2024年度）2-1.张家港市社会办托育机构运营补助申报审核表2-2.运营补助申报汇总表2-3.运营补助申报明细表（月度）3.张家港市婴幼儿托育服务年度质量评价申请表4.张家港市普惠性托育服务评价表5.各区镇办理地址及咨询电话张家港市卫生健康委员会2024年10月11日附件1张家港市社会办托育机构建设补助申报审核表（2024年度）申报机构基本情况机构名称统一社会信用代码机构地址成立日期备案日期备案号是否促进会会员单位电子邮箱法人代表姓名身份证号码负责人姓名身份证号码负责人电话机构类型□公建民营□民办□民办公助机构性质□营利性□非营利性是否普惠机构□普惠□非普惠服务形式□全日托□半日托□计时托□临时托□其他（请注明）备案托位数编班类型乳儿班个，混龄班个申报机构场地及用房场地性质□自有□租赁机构建筑面积（平方米）室内使用面积（平方米）室外活动面积（平方米）自评情况收托价格质量评价等级可提供托位数申报补助托位数审核情况收托价格质量评价等级符合补助托位数补助资金（元）金额：大写：区镇初审意见市级审核意见附件2-1张家港市社会办托育机构运营补助申报审核表申报期限：2024年月—月申报机构基本情况机构名称统一社会信用代码机构地址成立日期时间备案日期备案号是否促进会会员单位电子邮箱法人代表姓名身份证号码负责人姓名身份证号码负责人电话机构类型□公建民营□民办□民办公助机构性质□营利性□非营利性是否普惠机构□普惠□非普惠服务形式□全日托□半日托□计时托□临时托□其他（请注明）备案托位数编班类型乳儿班个，混龄班个申报机构场地及用房场地性质□自有□租赁机构建筑面积（平方米）室内使用面积（平方米）室外活动面积（平方米）自评情况收托价格质量评价等级可提供托位数乳儿班在托婴幼儿人月数申报补助人月数托小班在托婴幼儿人月数申报补助人月数托大班/混龄班在托婴幼儿人月数申报补助人月数在托困境婴幼儿人月数申报补助人月数审核情况质量评价等级收托价格可提供托位数（备案）在托人数乳儿班在托婴幼儿人月数补助人月数补助资金（元）金额：托小班在托婴幼儿人月数补助人月数托大班/混龄班在托婴幼儿人月数补助人月数大写：在托困境婴幼儿人月数补助人月数区镇初审意见市级审核意见附件2-2运营补助申报汇总表机构名称（盖章）：月份项目乳儿班800元/人/月托小班500元/人/月托大班/混龄班300元/人/月在托困境婴幼儿800元/人/月合计（元）在托人数金额（元）在托人数金额（元）在托人数金额（元）在托人数金额（元）小计总计金额大写：机构负责人（签名）：填表人（签名）：联系电话：填报时间：附件2-3运营补助申报明细表（2024年月）机构名称（盖章）：序号婴幼儿姓名性别出生年月婴幼儿身份证号码月龄所在班型家长姓名联系电话家庭住址备注说明12345678910111213141516注：1.申报运营补助的机构，附件3张家港市婴幼儿托育服务年度质量评价申请表申报机构基本情况机构名称统一社会信用代码机构地址成立日期备案日期备案号是否促进会会员单位电子邮箱法人代表姓名身份证号码负责人姓名身份证号码负责人电话机构类型□公建民营□民办□民办公助机构性质□营利性□非营利性是否普惠机构□普惠□非普惠服务形式□全日托□半日托□计时托□临时托□其他（请注明）备案托位数编班类型乳儿班个，混龄班个申报机构场地及用房场地性质□自有□租赁机构建筑面积（平方米）室内使用面积（平方米）室外活动面积（平方米）自评情况自评分必达项目必达项□符合□不符合其他必达项目□符合□不符合等级项目三星级要求□符合□不符合四星级要求□符合□不符合五星级要求□符合□不符合计分项目（基础项目）办托条件托育队伍保育照护卫生保健养育支持安全保障机构管理自评情况自评分计分项目（加分项目）普惠公益示范创建行业自律创新研发总分机构自评报告（包括：机构基本情况、上一年度工作开展情况、收费情况、自查发现的不足及下一步打算等，附件4张家港市普惠性托育服务评价表指标评估标准分值扣分原因得分一、机构设置1.依法办托1.1符合《托育机构设置标准（试行）》《托育机构管理规范（试行）》《托育机构登记和备案办法（试行）》等国家、省、市相关标准和规范，托育机构从业人员具有完全民事行为能力和良好的职业道德，配备符合要求的综合管理、保育照护、卫生保健、安全保卫等工作人员，25.3托育机构负责人、保育人员、卫生保健人员等符合相应职业资质，215.健康管理15.1严格执行托育机构卫生保健工作规范，2五、运营管理17.收托规范17.1托育机构与监护人签订托育服务协议，办托资质、收费标准、服务内容（保育照护、膳食营养、卫生保健、安全保卫等）公示上墙或上网。