根据《枣庄市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027年）》（以下简称“规划”）和《关于印发2025年度全市定点医药机构受理计划的通知》（枣医保函〔2025〕18号）相关要求，现就2025年度全区定点医药机构受理计划通知如下：一、受理原则（一）住院定点医疗机构1.目前我区医疗机构实际开放床位数已超出“十四五”期末规划指标的床位，（二）门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构1.新增门诊统筹定点医疗机构需符合周边步行15分钟范围内无相同医保业务类型定点医疗机构的要求，2.门诊慢特病定点医疗机构原则上不再新增，2025年度暂不新增双通道、门诊统筹以及门诊慢特病定点零售药店，如下：区划医保业务类型门诊统筹定点医疗机构个账定点医疗机构个账定点零售药店住院定点医疗机构市中区335依据现有床位优化情况确定二、受理要求根据属地受理原则，医药机构符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）以及《山东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》（鲁医保办发〔2025〕5号）规定的机构类别范围和申请条件，集中受理时间为：2025年5月12日至5月23日：受理住院定点医疗机构、门诊统筹定点医疗机构、个账定点医药机构新增申请，以及第一次集中受理期内已受理但评估不合格的住院、门诊、个账定点医药机构的再次评估申请，附件：1.定点医疗机构申请表2.定点零售药店申请表3.医疗机构卫生技术人员信息表4.定点医药机构申请材料枣庄市市中区医疗保障局2025年5月8日附件1定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构地址统一社会信用代码执业许可证号类别(见填表说明)级别经营性质□政府举办非营利性□非政府办非营利性口营利性经营面积(平方米)所有制形式□全民□集体□私人□中外合资(合作)□其他(股份制、股份合作制)正式运营时间主管部门基本账户开户银行及账号法定代表人姓名：联系电话：身份证号码：实际控制人(主要负责人)姓名：联系电话：身份证号码：主管医保工作负责人联系电话医保职能部门联系人联系电话在职职工人数在本单位缴纳社保、医保人数卫技人员汇总情况(以注册人员为准)人数第一注册地在本机构的人数医生护士医技药师合计科室设置、医护人员(以注册人员为准)、病床数情况科室住院开放床位数医生人数(其中第一注册地在本医疗机构的人数护士人数其他大型医疗设备信息品种型号及数量购买年月有效期申请定点类别□医保个人账户□普通门诊统筹口住院统筹□门诊慢特病申请定点次数□首次□第二次□第三次□其他此前历次评估发现问题及整改情况申请承诺本机构自愿申请承担医疗保障服务，本机构已认真阅读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)申请定点相关要求，附件2定点零售药店申请表药店名称药店地址统一社会信用代码药品经营许可证号所有制形式药店性质直营口加盟□单体口其他□药店许可经营范围营业面积(平方米)正式运营时间基本账户开户银行及账号上级公司名称上级公司地址法定代表人姓名：联系电话：身份证号码：是否独立法人是□否口企业负责人姓名：联系电话：身份证号码：实际控制人姓名：联系电话：身份证号码：执业药师及其他药学技术人员配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合同有效时限见填写说明见填写说明医保管理工作负责人联系电话医保管理工作专职人数医保管理工作兼职人数医保管理人员姓名身份证号码专(兼)职劳动合同有效时限见填写说明见填写说明申请定点类别□医保个人账户□门诊统筹□双通道申请定点次数口首次口第二次□第三次□其他此前历次评估发现问题及整改情况申请承诺本单位自愿申请承担医疗保障服务，本机构已认真阅读《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)申请定点相关要求，主要包括：1.医疗机构基本情况(包括类别、经营性质、级别、面积、门诊和住院规模、科室设置、人员配备、诊疗服务范围、药品耗材管理、检查检验、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(医疗服务量、费用及人次情况、住院床位使用率等情况);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等，主要包括：1.零售药店基本情况(包括所有制形式、性质、面积、人员配备、服务范围、药品耗材管理、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(服务量、费用及人次情况等);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等。