需按《评估标准》要求开展自评并填写提交《长期护理失能等级评估申请表》、《长期护理失能等级自评表》，附件：长期护理失能等级评估标准（试行）1.范围本标准规定了长期护理失能等级评估的术语和定义、评估指标、评估实施及评估结果等，表1长期护理失能等级评估指标一级指标二级指标日常生活活动能力进食、穿衣、面部与口腔清洁、大便控制、小便控制、用厕、平地行走、床椅转移、上下楼、洗澡认知能力时间定向、人物定向、空间定向、记忆力感知觉与沟通能力视力、听力、沟通能力4.评估实施4.1评估主体长期护理保险定点评估机构及其评估人员，表2长期护理失能等级评估指标得分及对应等级一级指标等级能力完好轻度受损中度受损重度受损日常生活活动能力100分65-95分45-60分0-40分认知能力16分4-15分2-3分0-1分感知觉与沟通能力12分4-11分2-3分0-1分5.2等级划分综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，表3长期护理失能等级划分日常生活活动能力认知能力/感知觉和沟通能力（以失能等级严重的判断）能力完好轻度受损中度受损重度受损能力完好基本正常基本正常轻度失能轻度失能轻度受损轻度失能轻度失能轻度失能中度失能中度受损中度失能中度失能中度失能重度I级重度受损重度I级重度I级重度II级重度III级5.3评估结论长期护理失能等级确定后按规定向评估对象出具评估结论，6.评估表说明6.1表A长期护理失能等级评估申请表包括评估对象基本信息、申请人相关信息等内容，6.3表C长期护理失能等级评估表包括表C1日常生活活动能力评估表、表C2认知能力评估表、表C3感知觉与沟通能力评估表，用于评估人员对评估对象开展长期护理失能等级评估，6.4表D长期护理综合失能等级划分表包括长期护理失能等级评估指标得分及等级划分等内容，申请人（签字）：年月日经办机构（含受托第三方）受理事项表B长期护理失能等级自评表项目独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项进食独立无须帮助部分独立自己能吃，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起综合自评失能等级为：级说明进食、大小便控制、洗澡为a类，表C长期护理失能等级评估表表C1日常生活活动能力评估表序号指标分值评估标准得分1进食0较大或完全依赖，可自行管理导尿管）序号指标分值评估标准得分6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）10自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（≥2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，本次评估得分为分评估人员（签章）：1.2.表C2认知能力评估表序号指标分值评估标准得分11时间定向0无时间观念1时间观念很差，本次评估得分为分评估人员（签章）：1.2.表D长期护理综合失能等级划分表长期护理失能等级评估指标得分及对应等级—级指标能力完好轻度受损中度受损重度受损日常生活活动能力100分65-95分45-60分0-40分认知能力16分4-15分2-3分0-1分感知觉与沟通能力12分4-11分2-3分0-1分表C1失能等级表C2/表C3失能等级表2/表3（以失能等级严重的判断）能力完好轻度受损中度受损重度受损能力完好0级0级1级1级轻度受损1级1级1级2级中度受损2级2级2级3级重度受损3级3级4级5级长期护理失能等级对应0级：基本正常1级：轻度失能2级：中度失能3级：重度失能I级4级：重度失能II级5级：重度失能III级。