二、材料报送申请主体（家庭农场、合作社、农业企业）填报生态农场申报表和生态农场申报主体信息采集表（附件2、3），附件2:生态农场申报表一、申请主体基本信息主体名称通讯地址市县（区）乡（镇）村（邮编：）主要负责人联系方式受教育程度○初中及以下○高中○大专○本科○硕士及以上注册登记时间年月日注册资金（万元）注册登记部门社会信用代码法人类型○家庭农场（仅限个体工商户）○农民专业合作社（户）○企业（是否为?龙头企业）○农村集体经济组织○其他类型（请注明）农场类型○种植型○养殖型（?集约化/规模化畜禽养殖?草地放牧?水产养殖）○种养结合型（养殖情况：?集约化/规模化畜禽养殖?草地放牧?水产养殖[是否为?稻渔综合种养]）主导农产品（注明种类）?粮食?蔬菜?水果?茶叶?肉蛋奶类?其他盈利方式农场生产+?外部销售?自销配送?实体店?加工厂?采摘/生态旅游?教育基地?其他（请注明）______二、资料真实性承诺我单位申请参加生态农场评价，?为复选附件3:生态农场申报主体信息采集表一、主体概况1.基本信息农场种植养殖概况若同时进行种植与畜禽养殖：畜禽养殖数量与种植土地面积配比是否符合《畜禽粪污土地承载力测算技术指南》规定，租地（土地流转）面积亩生态环境概况农场距离采矿区、化工厂或其他污染源的最近距离：千米种植是否依据GB15618检测土壤污染物：?是?否，频率：次/年非开放水域养殖排水是否依据SC/T9101或9103检测：?是?否，保存时间：年每一批次的农产品能否追溯到对应使用的投入品和管理情况?全部可以?部分可以?不可以农产品是否进行过检测（如营养、农残等）?是?否农产品是否达到国家食品安全标准?是?否包装材料是否符合国家相关标准的规定?是?否种植管理是否使用城镇污水、污泥及其制成的肥料?是?否田埂是否使用除草剂?是?否养殖饲料管理（含水产养殖）饲料原料是否符合GB13078饲料卫生标准?是?否是否使用药物饲料添加剂?是?否饲料添加剂使用是否遵循《饲料添加剂安全使用规范》?是?否水产养殖管理（含稻渔综合种养）是否使用抗生素、化学合成药物和激素对水生生物进行日常疾病预防处理?是?否养殖期在12个月内的水生生物接受常规渔药治疗疗程数______次是否使用未经处理的动物粪便?是?否稻渔综合种养管理是否符合SC/T1135的规定?是?否注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料，3.认证情况认证类型认证作物/产品认证单位起止年份认证面积/产量（请注明单位）绿色食品有机产品生态原产地产品地理标志产品良好农业规范（GAP）其他认证（请注明）：注：请提供认证报告电子版作为辅证材料，三、养殖信息5.畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2021年情况，可另附页）编号养殖种类A养殖产品B年产量（标注单位：头/只/尾/吨）饲料投入饲料添加剂投入名称来源/生产商总用量（吨/年）名称来源/生产商总用量（千克/年）1234……编号兽药/渔药投入及用药安全药品种类C药品名称用药目的D养殖周期（月）养殖周期内用药疗程数（次）规定停药期（天）最后一次用药距出栏/捕获时间（天）备注1234……注：A.养殖种类：1.生猪2.奶牛3.肉牛4.蛋鸡5.肉鸡6.肉羊7.绵羊8.山羊9.黄牛10.水牛11.牦牛12.马13.驴14.骆驼15.鱼16.虾17.蟹18.贝19.海带20.其他（请注明），B.养殖产品：1.猪肉2.牛肉3.鸡肉4.羊肉5.牛奶6.鸡蛋7.鱼8.虾9.蟹10.贝11.海带12.其他（请注明），C.药品种类：1.植物源制剂2.微量元素3.抗生素4.化学合成类兽药5.其他请注明，……测土配方施肥?是?否覆盖面积：亩其他措施（请说明）病害管理间/套作?是?否间/套做面积：亩轮作?是?否实施轮作的土地面积亩高温闷棚?是?否持续时间：天/次，频率：次/年土壤消毒?是?否?生物熏蒸?药物消毒?蒸汽消毒?其他其他措施（请说明）虫草害管理释放天敌?是?否天敌名称1：，使用面积：亩其他措施（请说明）灌溉措施滴灌?是?否面积：亩喷灌?是?否面积：亩地下管灌?是?否面积：亩漫灌?是?否面积：亩其他措施（请说明）农业生产用水量种植用水量：吨/年，价格：元/亩.年智能信息化费注：摄像头、追溯体系、二维码等技术咨询费废弃物处理费注：秸秆、畜禽粪污、地膜等运输费固定资产折旧其他费用请说明二、收益项类别种植产品A畜禽产品B服务业产品C产品名称产品1产品2……产品1产品2……产品1产品2……年销量（注明销售单位）服务业产品可只填写总收益单价（万元/销售单位）总收益（万元/年）三、补贴项补贴收入1补贴项目：。